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N A C H R I C H T E N

29.03.2000

Kassenärztliche Selbstzerstörungs-Strategie erhält ersten Erfolg attestiert: "Erschreckendes Dokument des Versagens"

Stuttgart (MEDI-Report) - Als das Psychotherapeutengesetz nach über zwanzigjährigem parlamentarischen Vorlauf 1998 nicht mehr zu verhindern war, schluckten alle Beteiligten die Kröte, die Psychologischen Psychotherapeuten in die Kassenärztlichen Vereinigungen zu "integrieren". Die Ärzte schluckten sie, um die Psychotherapie bzw. Psychotherapeuten "unter Kontrolle" zu behalten. Die Psychologischen Psychotherapeuten schluckten sie, um das Psychotherapeutengesetz endlich zu bekommen. Und diese Verschmelzung von Feuer und Wasser nannte man verharmlosend "Integrationsmodell".

Im Ringen um den politischen Erfolg des jeweiligen Lagers wurde die zusätzliche Finanzierung der Psychologischen Psychotherapeuten jedoch nicht ausreichend bedacht. Nun sind sie drin und "greifen den Ärzten in die Tasche", wie es böse heißt. Unter den verschärften Budgetzwängen der Gesundheitsreform ist das "Integrationsmodell" indessen zu einem "Explosivmodell" geworden. "Die sollen gefälligst wieder verschwinden", lautet deshalb der Jagdruf auch moderater Vertreter der Ärzteschaft (Medical Tribune, 24.03.2000, S.28).

Eine wirkliche finanzielle Entlastung im Ärztetopf ist freilich durch den Rauswurf der Psychotherapeuten nicht zu erwarten. Deshalb, so folgerte Prof. Dr. med. Horst Holtmann in der Medical Tribune (18.02.2000, S.18), kann es auch für die Ärzte nur ein Ziel geben: "raus aus dem System der vertragsärztlichen Zwänge". Dem Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) als "Uralthasen", so Holtmann, "sollte die Sachlage so klar wie Klärchen sein. Wenn er nicht nur an seinen eigenen Posten denkt, muss er bemüht sein", das System der Kassenärztlichen Vereinigungen "abzuwickeln".

Die von der KÄBV entwickelte strategisch brillante Idee, den "entstandenen Druck" in der Ärzteschaft zunächst "ganz gegen die Psychotherapeuten" als Zündsatz zur Selbstzerstörung zu lenken, scheint also Früchte zu tragen. Mit dem erst jetzt veröffentlichten Brief des Bundesverbandes der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) vom 23.03.2000 wird der jüngste Beschluss des Bewertungsausschusses zur Vergütung der Psychotherapie als "ein erschreckendes Dokument des Versagens der Partner der Selbstverwaltung" bezeichnet und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄVen) somit ein erster Erfolg bei ihrer Selbstzerstörung attestiert.

bvvp Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e.V.

 

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Freiburg, den 23.03.2000

 
Vergütung für psychotherapeutische Leistungen
Beschluss des Bewertungsausschusses Ärzte/Krankenkassen, vom 16.02.2000

Sehr geehrte Damen und Herren,

der nun vorliegende Beschluss des Bewertungsausschusses Ärzte und Krankenkassen zur Vergütung der Psychotherapeuten ist ein erschreckendes Dokument des Versagens der Partner der Selbstverwaltung. Es dürfte in der Geschichte dieses mit hohen regulativen Kompetenzen ausgestatteten Organs wohl ein bislang einmaliger Vorgang sein, dass es sich gegen höchstrichterliche Rechtsprechung und gegen den gesetzlichen Auftrag zu einer Beschlussfassung hat hinreißen lassen, die eklatant gegen die bisher von diesem Gremium beachteten Grundsätze der Neutralität und des Interessenausgleichs verstößt und die einfachsten Regeln korrekter Berechnungsgrundlagen missachtet.

Offensichtlich weil die KÄBV bei einer noch angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen mit einem Punktwert von 10 Pf die finanziellen Belastungen für die übrige Ärzteschaft fürchtete und weil die Krankenkassen sich vor daraus ergebenden Forderungen der Ärzteschaft schützen wollten, kam es zu einer unheiligen Allianz gegen die Psychotherapeuten und gegen die psychotherapeutische Versorgung. Das BSG hatte in den Urteilen vom 20.01.99 und 25.08.99 auch auf die bedrohte Sicherstellung durch unzureichende Vergütungen hingewiesen und auf die Verpflichtung der KÄVen zu verhindern, dass die Arztgruppe der Psychotherapeuten "existenzfähige Praxen nicht mehr führen kann". Der mit dem vorliegenden Beschluss sich errechnende bundesdurchschnittliche Punktwert von 7,5 Pf für 2000 liegt - unter Berücksichtigung der Inflationsrate - auf Niveau der Vergütungen des Jahres ‘93 und darunter, gegen das die Psychotherapeuten zuletzt vor dem BSG gerade mit Erfolg geklagt hatten.

Es seien hier kurz die Einzelheiten des Beschlusses genannt.

  1. Unter Punkt 2.3 bis 2.5 werden - auch nach Einführung des Faktors 1,47 - die Praxiskosten künstlich heruntergerechnet. Die mit Hilfe dieses Rechenganges unterstellten Praxiskosten bei ca. 44.000,- DM sind unrealistisch niedrig, entsprechen nicht den empirischen Daten und der für eine maximale Auslastung zur maximalen Punktwerterzielung erforderliche optimierten Praxisausstattung.

  2. Unter 1.1 wird zunächst die richtige Prämisse vorangestellt, die Höhe des Punktwertes für psychotherapeutische Leistungen könne "nur in Abhängigkeit von der Ertrags- und Umsatzentwicklung im gesamten vertragsärztlichen Bereich festgelegt werden." Aber bereits im nächsten Satz wird diese Prämisse wieder verlassen: Die Ertrags- und Umsatzverhältnisse der Psychotherapeuten sollen verglichen werden mit der nächstschlechtest verdienenden Arztgruppe, der hausärztlich tätigen Allgemeinmediziner, und zwar auf der Basis von 1998 (s. Punkt 2.6 ). Deren Benachteiligung wurde gerade durch den gesetzlichen Eingriff des GRG 2000 korrigiert.

  3. Die Addition aus künstlich minimierten Praxiskosten und dem nicht mehr für 2000 zutreffenden Einkommensniveau der hausärztlichen Allgemeinmediziner des Jahres 1998 werden willkürlich als Soll-Umsatz der Psychotherapeuten bezeichnet. (Punkt 2.7). Der sog. Soll-Umsatz dürfte je nach KÄV zwischen 140.000,- DM und 190.000,- DM liegen.

  4. Nach Punkt 2.8 soll dieser "Soll-Umsatz" dann durch die maximal erreichbare Punktzahl von 2.244.600 Punkten dividiert werden, um zu dem Mindestpunktwert nach Punkt 2.9 zu kommen. Im Ergebnis wird daraus bundesdurchschnittlich ein Punktwert um 7,5 Pf resultieren. Diese Rechenoperation ist unter sachlichen und betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten völlig unhaltbar. Es wird damit "Soll-Umsatz mit Maximalumsatz gleichgesetzt. Eine vergleichbare Rechenoperation bei anderen Arztgruppen, deren Mindestpunktwert zu ermitteln durch Division des Durchschnittsumsatzes durch die Punktzahl der Maximalabrechner in der eigenen Arztgruppe, würde zur Folge haben, dass man auf mindestens 20-30% des derzeitigen ambulanten Budgets verzichten könnte.

  5. Unter Punkt 2.9 wird dann noch einmal verbindlich festgelegt, dass mehr als 561.150 Punkte/Quartal oder 2.244.600 Punkte/Jahr nicht vergütet werden, d.h. diese Punktzahl tatsächlich das absolute Maximum darstellt. Das bedeutet, dass der Psychotherapeut selbst bei Maximalauslastung in seinen besten Arbeitsjahren nicht einmal den Durchschnittsumsatz der nächstschlechtest verdienenden Arztgruppe bekommt. Dieser Durchschnittsumsatz der Hausärzte liegt aber noch einmal mindestens 20% unter dem Durchschnitt einer vollausgelasteten Hausarztpraxis und 50% unter dem Durchschnitt einer maximal ausgelasteten Hausarztpraxis.

Damit trifft der Bewertungsausschuss implizit folgende Aussage: "Soll-Umsatz" und Soll-Einsatz des Psychotherapeuten liegen bei dessen maximal möglicher Auslastung. Der Therapeut hat sogar bei optimaler Auslastung nicht die Möglichkeit, das Durchschnittseinkommen eines Hausarztes zu erreichen, falls er mal krank wird oder älter oder er nicht maximal sondern nur durchschnittlich arbeiten will oder kann, oder die minimalisierte Praxisausstattung ihm eine Maximalauslastung gar nicht erlaubt. Ein einmal eingetretenes Defizit kann er nie mehr ausgleichen, auch wenn er noch soviel arbeitet.

Für jeden Psychotherapeuten gilt: sein "Soll" heißt dauerhaft maximal zu arbeiten gegen eine dauerhaft weit unterdurchschnittliche Entlohnung - mit der Möglichkeit sich wahlweise persönlich und/oder wirtschaftlich zu ruinieren.

Festzuhalten ist, dass der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss widerrechtlich und gegen das Gesetz den Punktwert für die Psychotherapeuten heruntermanipuliert. Das Bundessozialgericht lässt in seiner Urteilsbegründung für derartig willkürliche Umberechnungen keine Möglichkeiten zu. Es leitet die Stützungsverpflichtung aus dem Grundgesetz her. Nur für den Fall eines allgemeinen Rückganges der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit lässt es eine - dann auch nur proportional vorzunehmende - Abweichung von der Stützungsverpflichtung auf 10 Pfennig zu: "Soweit die Entwicklung der Honorierung ärztlicher Leistungen in der Zukunft .zu einem generellen Rückgang der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit führen sollte, kann sich die Rechtslage anders darstellen."

Somit hat der Bewertungsausschuss einen Tendenzbeschluss gegen den eigenen Sachverstand und gegen den Auftrag des BSG gefasst. Er kam zustande trotz Offenlegung der Fehler durch die Psychotherapeutenverbände, im Bewusstsein der absolut bedrohlichen Lage der psychotherapeutischen Praxen und der von diesen aufrechterhaltenen psychotherapeutischen Versorgung. Dieses Vorgehen kann damit nur als unverantwortlicher Missbrauch der Regelungskompetenz bezeichnet werden.

Wir fordern hiermit, nachdem die Selbstverwaltung uns außerhalb von Recht und Gesetz gestellt hat, alle Verantwortlichen in der Politik, allen voran das aufsichtsführende Bundesgesundheitsministerium, den Gesundheitsausschuss und die Gesundheitspolitiker der Parteien auf, umgehend einzuschreiten und nicht dem Niedergang der Psychotherapie im rechtlosen Zustand zuzuschauen.

Angesichts bestehender Budgetzwänge muss u.E. die Politik für eine Aufstockung der ärztlichen Gesamtvergütung sorgen. Für den Aufbau der Psychotherapie unter Budgetbedingungen in der Vergangenheit und für den Ausbau und die resultierenden Leistungsausweitungen durch das Psychotherapeutengesetz müssen dringend noch Finanzierungswege gefunden werden. Die Finanzlücken können nicht in einer Gesamtvergütung zusätzlich aufgefangen werden, die ohnehin schon durch die Aufteilung in Haus- und Facharztvergütung sowie durch die medizinisch und demografisch bedingte Leistungsentwicklung unter erheblichem Druck sich befindet. Insofern stellt das widerrechtliche Handeln des Bewertungsausschusses auch eine Symptom der in der Selbstverwaltung nicht lösbaren Finanzierungsfrage dar. Vorerst richtet sich - wieder einmal - der entstandene Druck und der Schaden ganz gegen die Psychotherapeuten, die durch die Honorarmisere der vergangenen Jahre mit ihren Praxen und persönlich buchstäblich am Ende sind.

Wir fordern Sie auf: handeln Sie rasch!

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Birgit Clever             Norbert Bowe

 

Anlagen
Beschluss des Bewertungsausschusses
Auszüge aus BSG-Urteil


"Handeln Sie rasch", fordert der bvvp das Bundesministerium für Gesundheit, die Sozialministerien der Länder und die Mitglieder des Gesundheitsausschusses auf. Was freilich können jene tun? Mehr Geld in den Topf legen? Nein, das wäre zu kurz gedacht. Denn die KÄVen sind auch ohne Frau Fischers Gesundheitsreform(en) durch die bevorstehende EU-Harmonisierung in ihrer heutigen Form Auslaufmodelle. Und wer investiert noch in ein Abbruch-Objekt? Wie wenig im übrigen dem Zwang zur Harmonisierung innerhalb der EU entgegenzusetzen ist, war jüngst bei der BSE-Entscheidung der Bundesregierung zu beobachten: Obwohl namhafte Experten und die Mehrheit der Bevölkerung laut Umfragen gegen die Aufhebung des Importverbotes für britisches Rindfleisch waren, setzte der politische Druck sich durch.

Da kann es geradezu als glückliche Fügung betrachtet werden, dass Politik und Kassenärztliche Bundesvereinigung ausnahmsweise einmal am selben Strang ziehen: Raus aus den KÄVen mit den Psychotherapeuten, die zwar mit ihrer zugedachten Rolle als Avantgardisten der "Abwicklung" noch ihre Identifikationsschwierigkeiten haben, bald aber die Chance, von der erdrückten und geschädigten Minderheit innerhalb der Ärzteschaft zur Eigenständigkeit zu gelangen, herzhaft beim Schopfe packen könnten. Vorausgesetzt, sie sind nicht zuvor infolge ihres Schlafentzuges durch Überarbeitung bei Stundenhonoraren von 15 DM dumm geworden und haben durch den Dauer-Stress, ihren Patienten auch bei 15 Pfennigen je Stunde noch ein ermutigendes Lächeln zu präsentieren, nicht ihre Erinnerung daran verloren, wen sie verdanken, dass sie "mit ihren Praxen und persönlich buchstäblich am Ende sind".

Übergangsweise könnte von der Politik ein eigener Topf mit fest definiertem und von jedem Therapeuten im voraus kalkulierbarem Stundenhonorar in der vom Bundessozialgericht zugestandenen Höhe bereitgestellt werden. Eine Selbstverständlichkeit angesichts der Unmöglichkeit der Leistungsausweitung, da jede Psychotherapie von der Krankenkasse zuvor genehmigt werden muss. Allerdings dürfte das politisch kaum durchzusetzen sein.

Deshalb kann trotz der Euphorie in manchen Verbandsmeldungen nicht erwartet werden, dass der von der F.D.P. in den Bundestag eingebrachte Gesetzentwurf "zur Sicherung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen" mit der schönen Vorgabe an "die Vertragspartner nach Absatz 1 zur Begrenzung der Punktwertdifferenz die Gesamtvergütung so zu erhöhen, dass eindurchschnittliches Arzteinkommen erzielt werden kann" ernstlich Erfolg hat. Die Gesundheitsministerin Fischer (Grüne) und die SPD würden damit das Scheitern ihrer Gesundheitsreform bestätigen. Das wird ihr politischer Selbstbehauptungswillen nicht zulassen. Die Psychotherapeuten wären klug beraten, von der Politik nicht einen Nachschlag im ärztlichen Raubtierkäfig zu erbetteln, um den das Gebalge in schöner Regelmäßigkeit nur weiter eskalieren würde, sondern der Politik und den Kassen eine Brücke zu bauen: Den konsequenten Ausstieg aus den KÄVen und den Einstieg in die institutionelle Selbständigkeit mit eigener Honorarmenge einzufordern, wird rascher zum Erfolg führen, weil es hierzu nur einer einmaligen schmerzhaften Zäsur bedarf - zu trennen, was nicht zusammen passt.

Innerhalb von zwei bis drei Jahren kann der Wechsel zu einem transparenten System der Kostenerstattung oder Einzelabrechnung stattfinden, in dem jeder Psychotherapeut mit den Krankenkassen abrechnet, die KÄVen überflüssig sind - und durch effiziente Psychotherapie an anderen Stellen des Gesundheitswesens eine Menge Kosten gespart werden. (MR)

Weitere Informationen zum Thema:
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