PSYCHOTHERAPIE


M E D I Z I N R E C H T   *  U R T E I L E   *  2000

Dr. jur. Michael Kleine-Cosack  Zitierweise dieses Beitrages
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, 06.01.2000
zur Homepage des Autors RAe Hiddemann Bahnemann Kleine-Cosack, Freiburg

Verteilungsgerechtigkeit bei der Leistungsvergütung innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigungen

Grundsatzentscheidungen des Bundessozialgerichtes zur Vergütung der Psychotherapeuten

Das Bundessozialgericht hat 1999 zwei grundlegende Entscheidungen zum Gebot der Verteilungsgerechtigkeit bei der Vergütung von Leistungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen getroffen [1]. Es stellte die Mißachtung des Gebots aufgrund unangemessen niedriger Vergütungen psychotherapeutischer Leistungen fest. Infolge des Urteils werden die Kassenärztlichen Vereinigungen für die Vergangenheit mit erheblichen Rückzahlungsverpflichtungen konfrontiert. Den vom BSG aufgestellten Grundsätzen kommt aber auch - mittelbar - für das Jahr 1999 und die ab dem 1.1.200 geltende Rechtslage eine erhebliche Bedeutung zu.

I. Politische Defizite

Die Angemessenheit der Vergütung kassenärztlicher Leistungen ist seit einigen Jahren zu einem Dauerthema geworden, ohne dass ein Ende der damit verbundenen Auseinandersetzungen zu Beginn des Jahres 2000 absehbar ist. In einer für den deutschen Rechtsraum typischen Weise werden dabei manifeste Defizite im politischen Bereich - hier auf Seiten der Kassenärztlichen Vereinigungen, der betroffenen Mitgliedsgruppen, der Kassen und auch des Gesetzgebers – deutlich. Sie werden dadurch zu kompensieren versucht, indem die Hilfe der Gerichte in Anspruch genommen wird. Diese Anrufung der Justiz erscheint oftmals unvermeidlich, da die Selbstverwaltungskörperschaften aufgrund erheblicher Defizite an politischer Führungskraft wie auch an Verwaltungs- und juristischer Kompetenz vielfach erst auf gerichtlichen Entscheidungsdruck reagieren [2].

Die seit 1993 von den Psychotherapeuten unternommenen Anstrengungen, eine angemessene Vergütung ihrer Leistungen durchzusetzen, haben paradigmatisch das politische Versagen vor allem der Kassenärztlichen Vereinigungen deutlich gemacht. Obwohl eigentlich kein Zweifel bestehen konnte, dass das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit quasi mit Füßen getreten wurde angesichts der unverhältnismäßig niedrigen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen aufgrund wesentlich höherer Praxisüberschüsse anderer Arztgruppen, wurden alle Warnungen von den Verantwortlichen in den Kassenärztlichen Vereinigungen in den Wind geschlagen. Es bedurfte daher der Urteile des BSG, damit der Gerechtigkeit auch im kassenärztlichen Vergütungssystem verstärkt Geltung verschafft wird.

II. Anspruch auf gerichtliche Kontrolle

Das BSG hatte bereits in seiner Entscheidung vom 20.01.1999 unter Aufhebung gegenteiliger Urteile der unteren Instanzen zum Ausdruck gebracht, dass Klagen gegen Honorarbescheide wegen unangemessen niedriger Vergütungen nicht ohne weiteres mit dem Einwand abgewiesen werden können, das Gebot der Angemessenheit der Vergütung sei nur ein objektiv-rechtliches Prinzip, das im Regelfall den einzelnen Ärzten kein subjektives Recht auf eine gerichtliche Kontrolle gibt. Mit dieser Begründung waren in der Vergangenheit praktisch alle Klagen von Psychotherapeuten abgewiesen worden.

Übersehen wurde dabei, dass zwar die Einhaltung des in § 72 II SGB verankerten Gebots der Angemessenheit der Vergütung nach ständiger und weiterhin fortgeltender Rechtsprechung des BSG als objektiv-rechtliches Prinzip nur im extremen Ausnahmefall kontrolliert werden kann, wenn durch eine zu niedrige Vergütung das kassenärztliche Versorgungssystem insgesamt oder zumindest in Teilbereichen und als deren Folge auch die berufliche Existenz der an Ihm teilnehmenden Leistungserbringer gefährdet ist [3].

Diese Einschränkung der gerichtlichen Überprüfung gilt aber nicht, soweit es um die relative Einhaltung des Gebots der Angemessenheit geht, also die Unangemessenheit der Vergütung deshalb gerügt wird, dass einzelne Arztgruppen im Vergleich zu anderen unverhältnismäßig niedrig vergütet werden. Das damit berührte Gebot der Verteilungsgerechtigkeit leitet sich schließlich aus Art. 12 GG i.V.m. dem Gleichheitssatz des Ar. 3 I GG her; es ist gem. Art. 1 III GG als unmittelbar geltendes Recht von den Kassenärztlichen Vereinigungen zu berücksichtigen und seine Einhaltung auch von den Gerichten zu überprüfen.

III. Inhalt des Gebots

Das Gebot der Honorarvertellungsgerechtigkeit ist nach dem BSG verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw. Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist.

Das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 I GG enthält aber nicht nur das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern genauso das Gebot sachgerechter Differenzierung bei Vorliegen wesentlicher Unterschiede. Zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, dürfen nur bei Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden [4] und es ist mit Art. 3 I GG unvereinbar, Ungleiches gegen ein zwingendes Gebot gleich zu behandeln [5].

IV. Verletzung des Gebots

Für die Vergütung, der Leistungen der Psychotherapeuten ist bedeutsam, dass das dem Gleichheitsgrundsatz innewohnende Differenzierungsgebot dann verletzt sein kann, wenn  - wie in der Zeit ab 1993 tatsächlich geschehen - die Honorierung aller ärztlichen Leistungen nach einem einheitlichen Punktwort infolge starken Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven Absinken des Punktwerts und als dessen Konsequenz zu einer schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die - wie dies bei den Psychotherapeuten der Fall ist - wegen der strikten Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die Leistungsmenge - im Unterschied zu anderen Arztgruppen - nicht ausweiten kann.

1. Fehlen von Ausweitungsmöglichkeiten

Die vorwiegend von Psychotherapeuten erbrachten Leistungen nach den Nr. 871 bis 884 BMÄ/E-GO 1996 sind an strikte Zeitvorgaben gebunden. Der optimal ausgelastete psychotherapeutisch tätige Arzt kann auf einen Punktwertrückgang weder durch eine Steigerung der generell oder pro Verhandlungsfall zu erbringenden Leistungen noch durch eine vermehrte Abrechnung höher bewerteter Leistungen oder durch eine Änderung seines Behandlungsspektrums im Rahmen seines Fachgebietes reagieren. Die anderen Arztgruppen machen - worauf das BSG zu recht hinweist - von diesen Möglichkeiten in mehr oder minder weniger großem Umfang Gebrauch. Das ergibt sich schon aus der Tatsache, dass der durchschnittliche Honorarumsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit pro Arzt und Zeitraum von 1994 bis 1996 in Relation zum Zeitraum 1993 bis 1995 in den meisten Arztgruppen trotz durchweg sinkender Punktwerte im Wesentlichen konstant geblieben oder sogar noch geringfügig angestiegen ist, und zwar stärker als die Zahl der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Das bedeutet, dass sinkende Punktwerte bei Psychotherapeuten zu echten Umsatz- und Einkommenseinbußen führen im Gegensatz zu anderen Arztgruppen. Daher sind - so das BSG - Psychotherapeuten in größerem Umfang gegen sinkende Punktwerte zu schützen als andere Arztgruppen, welche Kompensationsmöglichkelten haben und sie - wie die Vergangenheit gezeigt hat - auch tatsächlich nutzen.

2. Ungleiche Praxisüberschüsse

Dementsprechend besteht bei den Psychotherapeuten nach dem BSG auf jeden Fall dann eine Handlungs- und Korrekturpflicht der KÄV, wenn der vertragsärztliche Umsatz voll ausgelasteter psychotherapeutisch tätiger Ärzte, soweit sie überwiegend oder ausschließlich zeitabhängige und seitens der Krankenkasse genehmigungsbedürftige Leistungen erbringen, erheblich sogar hinter dem Durchschnittsüberschuss (Umsatz aus vertragsärztlicher Tätigkeit abzüglich Kosten) vergleichbarer Arztgruppen zurückbleibt. Da ein Vergleich mit den Allgemeinärzten und den Nervenärzten eine derartige massive Benachteiligung der Psychotherapeuten nach nahezu allen Gutachten und fachlichen Stellungnahmen ergab, konnte das BSG nur eine offensichtliche Verletzung des Gebots der Verteilungsgerechtigkeit zu Lasten dieser Arztgruppe feststellen.

Darüber hinaus macht das BSG ausdrücklich deutlich, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen auch kraft ihres Sicherstellungsauftrags im Rahmen der Honorarverteilung gehalten sind, einer signifikanten Benachteiligung der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte entgegenzuwirken.

3. Zehn Pfg.-Punktwort als angemessene Vergütung

Das BSG hat in der Entscheidung vom 25.08.1999 in Ergänzung des ersten Urteils vom 20.01.1999 ausgeführt, dass bei der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen im Prinzip am Maßstab des Gebots der Verteilungsgerechtigkeit ein Punktwert von 10 Pfg. geboten ist, weil bei der Festlegung der Bewertungszahl im EBM ein kalkulatorischer Punktwert von 10 Pfennig zugrunde gelegt worden sei. Er sei für die zeitabhängigen Leistungen aber grundsätzlich auch erforderlich, um eine rechtlich nicht haltbare Ungleichbehandlung derjenigen Ärzte, die überwiegend oder ausschließlich zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen erbringen, im Verhältnis zu den Angehörigen anderer Arztgruppen im Rahmen der Honorarverteilung auszuschließen.

Bei einem derartigen Punktwert könne ein fiktiver Jahresertrag nach Abzug der Kosten von DM 134.227,00 erzielt worden. Dieser Erlös aus der vertragsärztlichen psychotherapeutischen Tätigkeit bzw. der psychotherapeutischen Tätigkeit im Delegationsverfahren entspreche ungefähr dem durchschnittlichen Ertrag aus der vertragsärztlichen Tätigkeit pro Allgemeinarzt im Jahr 1996 mit DM 135.014.00 bzw. der etwas darüber liegenden Nervenärzte mit DM 149.208.00. Aufgrund dieser Vergleichsberechnung ergebe sich jedenfalls, dass - selbst bei einer In mehrfacher Hinsicht optimierten Vergleichsberechnung sogar zu Lasten der Psychotherapeuten - nur ein Punktwert von 10 Pfennig für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nrn. 871 ff. EBM-Ä 1996 dem psychotherapeutisch tätigen Vertragsarzt überhaupt die Chance eröffne, einen Praxisüberschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu erzielen, wie ihn die Praxen anderer vergleichbarer Arztgruppen durchschnittlich erreicht haben bzw. erreichen.

Wird daher der grundsätzlich gebotene Punktwert von 10 Pfg. bei den Psychotherapeuten unterschritten, dann wird durch die maßgeblichen Vergütungsregelungen wie die jeweiligen Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) der verfassungsrechtliche Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit verletzt mit der Folge einer Stützungsverpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen. Dementsprechend dürfte die überwiegende Zahl der derzeit geltenden HVM schlichtweg gesetz- und verfassungswidrig sein, was zahlreiche Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigungen unverständlicher Weise immer noch nicht wahrhaben wollen. Erneute gerichtliche Auseinandersetzungen sind daher vorprogrammiert; sie könnten nur vermieden werden, wenn endlich auch die Staatsaufsicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen - vor allem in den zuständigen Länderministerien - aus ihrem Dornröschenschlaf erwachen würde. Sie hätte schon in der Vergangenheit im Wege der Rechtsaufsicht einschreiten müssen und sollte zumindest nach den klaren Vorgaben des BSG endlich in dieser Richtung aktiv werden.

4. Stützungsanspruch

Was die Voraussetzungen eines Stützungsanspruchs für die vergangenen Quartale anbelangt, weist das BSG darauf hin, dass es in seinem Urteil vom 20.01.1999 diese Stützungsverpflichtung für die Vergangenheit in zweifacher Hinsicht eingeschränkt hat:

a) Leistungsart
Zum einen gilt sie nur für die strikt zeitabhängigen Leistungen der großen Psychotherapien nach Abschnitt G IV EBM-Ä.

Diese dürfen zudem erst erbracht werden, wenn die Krankenkasse sie bezogen auf den einzelnen Patienten genehmigt hat. Insoweit unterscheiden sich diese vertragsärztlichen bzw. ab dem 01.01.1999 vertragspsychotherapeutischen Leistungen signifikant von allen anderen Leistungen. Die Kombination von Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit führe dazu, dass Vertragsärzte bzw. Vertragspsychotherapeuten insoweit weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Wo beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt sind, etwa bei den probatorischen Sitzungen nach den Nrn. 860/861/870 EBM-Ä 1996, die der Patient ohne Genehmigung der Krankenkasse nachfragen und der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, seien die Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeiten nicht so grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen Disziplinen verschieden, dass die mit der Garantie eines Punktwerts von (derzeit) 10 Pfennig verbundene Gleichstellung erforderlich sei.

b) Überwiegend oder ausschließliche psychotherapeutische Tätigkeit
Zum anderen besteht die Stützungsnotwendigkeit nach dem BSG im Prinzip nur gegenüber solchen Ärzten, die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind.

Andere Ärzte, beispielsweise Ärzte für Psychiatrie oder Ärzte für Allgemeinmedizin, die die Qualifikation zur Erbringung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen nach Abschnitt G IV EBM-Ä besitzen, können den Umfang und die Ausrichtung ihrer Tätigkeit in anderer Weise steuern und neben den Leistungen nach den Nrn. 871 ff. EBM-Ä andere psychotherapeutische und psychosomatische Gesprächs- bzw. Behandlungsleistungen erbringen, die entweder nicht zuvor patientenbezogen bewilligt worden sein müssen oder nicht an exakte Zeitvorgaben gebunden sind. Sie sind daher - so das BSG - nicht in gleichem Maße schutzbedürftig.

Das BSG weist jedoch vorsichtig darauf hin, dass an dieser Abgrenzung "jedenfalls zur Zeit trotz der im Einzelfall damit möglicherweise verbundenen Härten festzuhalten" sei. Damit signalisiert das BSG zugleich, dass in besonderen Härtefällen eine Ausnahme zu machen ist und daher die 90 % Grenze nicht strikt in Betracht kommt. Nur gegenwärtig bestehe eine Verpflichtung zur Stützung allein gegenüber solchen Vertragsärzten, die 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV EMB-Ä decken, weil nur insoweit eine gleichheitswidrige Benachteiligung manifest sei [6].

Das BSG behält sich daher - in konsequenter Fortführung seines überzeugenden verfassungsrechtlichen Ansatzes - vor, auch in Fällen der Nichterreichung der 90% Grenze eine Stützungsverpflichtung der KÄVen rechtlich für geboten zu erachten, soweit vergleichbar zeitgebundene Leistungen ohne Ausdehnungs- bzw. Kompensationsmöglichkeiten erbracht werden mit der Folge, dass eine Punktwertabsenkung zu entsprechend drastischen Reduktionen der Praxisüberschüsse führt. In welchen Fällen diese Notwendigkeit der Erweiterung des Kreises der Stützungsberechtigten geboten ist, muss erst noch genauer untersucht werden. Das BSG macht deutlich, dass es in den bisher zu entscheidenden Fällen zu einer entsprechenden Prüfung noch keine Veranlassung hatte.

c) Aufgabe des Kriteriums der Vollauslastung
Soweit schließlich im Urteil vom 20.01.1999 noch ergänzende Feststellungen zur Auslastung der von den dortigen Klägern betriebenen Praxis mit psychotherapeutischen Leistungen gefordert worden waren als Voraussetzung für einen Stützungsanspruch, hält das BSG an dieser Einschränkung in seiner Entscheidung vom 25.08.1999 zu recht nicht mehr fest [7].
Sie stand schließlich im Widerspruch zu dem verfassungsrechtlichen Ansatz des Gebots der Verteilungsgerechtigkeit, da eine unangemessen niedrige Vergütung auch nicht damit gerechtfertigt werden kann, dass der Arzt nicht vollzeitlich tätig ist. Die gleiche Problematik kann sich zudem auch bei den anderen Arztgruppen stellen. Darüber hinaus hat der einzelne Arzt nur beschränkt Einfluss auf den Umfang seiner Tätigkeit, da seine Beauftragung von der freien Entscheidung der Patienten abhängt. Viele möchten mehr arbeiten, können es aber nicht mangels ausreichender Patientenzahl.

5. Korrektur der Bescheide

Die Kassenärztlichen Vereinigungen müssen aufgrund der Urteile des BSG einmal für die vergangenen Quartale ab 1/93 neue Bescheide erlassen mit der Ausweisung von höheren Vergütungen.

a) Nicht bestandskräftige Bescheide
Die Verpflichtung besteht in jedem Fall, soweit die Bescheide nicht unanfechtbar geworden waren, weil die Betroffenen Rechtsmittel eingelegt hatten, über die noch nicht rechts- oder bestandskräftig entschieden worden ist [8].
Gleiches gilt bei Erklärungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, das Ergebnis von Musterprozessen abzuwarten.

b) Unanfechtbare Bescheide
In den anderen Fällen scheidet im Prinzip ein Anspruch auf Nachvergütung aus. Zu prüfen ist aber, ob ein Anspruch auf Bescheidskorrektur und Nachzahlung besteht. Unmittelbar ist die insoweit in Betracht kommende Vorschrift des § 44 SGB X nicht anwendbar, da sie nur Sozialleistungen betrifft; bei der Vergütungen der Kassenärzte geht es aber um Honorare [9].

Eine Rückabwicklung bestandskräftiger Honorarbescheide für die Vergangenheit kann aber dann in Betracht kommen, wenn sie "aus Billigkeitsgründen zwingend notwendig" erscheint. Die massive Benachteiligung der Psychotherapeuten über einen langen Zeitraum von über fünf Jahren wie auch die - mittelbare - höchstrichterliche Feststellung der Verfassungswidrigkeit der Honorarverteilungsmaßstäbe zu Lasten einer ganzen, zudem in ihrer Existenz bedrohten, am untersten Ende der Einkommensskala stehenden Berufsgruppe lassen es - auch am Maßstab des Art. 3 I GG - mehr als fragwürdig erscheinen, wenn die Kassenärztlichen Vereinigungen auf entsprechende Anträge - wie zu erwarten - ablehnend reagieren. Keinesfalls vermag dabei das Argument des Verwaltungsaufwands bei der Rücknahme bestandskräftiger Bescheide zu überzeugen. Es rechtfertigt zwar grundsätzlich aufgrund der auf Rechtssicherheit abzielenden Funktion einer Bestands- wie Rechtskraft das Festhalten auch an rechtswidrigen Bescheiden bei Unanfechtbarkeit. Es vermag jedoch im vorliegenden Sonderfall der Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen nicht ohne weiteres zu überzeugen, da es nicht - wie im Regelfall - um den Einzelfall einer Bescheidskorrektur, sondern um eine große Zahl von Bescheiden mit weitgehend gleichgelagerter Problematik geht. Zahlreiche Kassenärztliche Vereinigungen sind aufgrund massenhaft eingelegter Widersprüche bzw. Klagen ohnehin gezwungen, in einem großen Umfang für die Vergangenheit Nachvergütungsbescheide zu erstellen. Was deren Verwaltung leisten kann, sollte auch bei anderen Körperschaften möglich sein, zumal man auf Nachforderungen in der Vergangenheit nicht unter Berufung auf verwaltungsökonomische Aspekte verzichtet hat. Dabei ist auch zu bedenken, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen erheblichen Verwaltungsaufwand und Kosten erspart haben, soweit sie von ihren Mitgliedern nicht mit Verfahren überzogen worden sind. Zudem haben sie immer wieder durch - sich nach den Entscheidungen des BSG als falsch herausgestellte - Erklärungen den Mitgliedern aufgrund fehlerhafter Auskünfte suggeriert, die Honorarverteilungsmaßstäbe seien rechtmäßig und Rechtsmittel hätten keine Aussicht auf Erfolg. Noch der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs kann wegen derartiger Erklärungen auch bei bestandskräftigen Bescheiden ein Amtshaftungsanspruch gem. Art. 34 GG / /§ 839 BGB in Betracht kommen!

Die Frage eines Anspruchs auf rückwirkende Beitragskorrektur In Fällen bei standskräftiger Bescheide wird bei der Weigerung einzelner Kassenärztlicher Vereinigungen in weiteren Musterprozessen gerichtlich zu klären sein.

V. Bedeutung für die Zukunft

Den Entscheidungen des BSG kommt unmittelbar nur Bedeutung zu für die Zeit bis Ende 1998 [10], da sich ab 01.01.1999 die Rechtsgrundlagen partiell verändert haben; eine weitere Änderung gilt für die Zeit ab dem 01.01.2000.
Dennoch sind die Urteile - entgegen dem auf Uneinsichtigkeit beruhenden "Bocksgesang" mancher Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigungen - auch für 1999 wie für die Zukunft bedeutsam. Schließlich hat der vom BSG zugrundegelegte Maßstab des Gebots der Verteilungsgerechtigkeit seine Grundlage im Verfassungsrecht und gilt das Grundgesetz auch über den 01.01.2000 für die Kassenärztlichen Vereinigungen oder an ihre Stelle tretende Ersatzorganisationen gleich welcher Rechtsform.

1 . Eingeschränkte Möglichkeit der Absenkung

Das BSG macht auch in einem obiter dictum darauf aufmerksam, dass seine Aussage nicht dahingehend zu verstehen sei, dass unabhängig von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen Bereich den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzten auf Dauer ein Punktwert i. H. v. 10 Pfennig für die zeitabhängigen Leistungen zu garantieren wäre [11].

Es kann - ausnahmsweise - ein unter 10 Pfg. liegender Punktwert zulässig sein.
Voraussetzung dafür ist jedoch einmal, dass die Entwicklung der Honorierung ärztlicher Leistungen in der Zukunft - sei es als Folge das Zugangs weiterer Leistungserbringer oder eines Anstiegs der Menge der erbrachten Leistungen i. V .m. einer strikten Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung - für alle vertragsärztlichen Leistungen zu einem generellen Rückgang der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit führt. Schon das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist bisher seitens der KÄVen nicht nachgewiesen.

Darüber hinaus ist die Absenkungsmöglichkeit rechtlich in jedem Fall in zweifacher Hinsicht begrenzt.

  • Einmal muss der Sicherstellungsauftrag der KÄVen im Bereich der Psychotherapie gewährleistet sein; es müssen also angemessene Vergütungen gezahlt werden, damit die Leistungserbringer davon Ihren Lebensunterhalt bestreiten können. Schon diese Voraussetzungen waren 1999 und sind auch derzeit in zahlreichen KÄV-Bezirken - vor allem auch im Beitrittsgebiet - nicht gegeben angesichts extrem niedriger - zum Teil unter 5 Pfg. liegender - Punktwerte.
  • Zudem ist die Unterschreitung des 10 Pfg.-Punktwertes unter dem Aspekt der Verteilungsgerechtigkeit dadurch begrenzt, dass auch bei anderen Arztgruppen ein entsprechend geringerer Praxisüberschuss erzielt wird. So darf die Vergütung der Psychotherapeuten nicht wesentlich unter der vergleichbarer Arztgruppen wie der Allgemeinärzte oder der Nervenärzte liegen! Soweit daher andere Arztgruppen keine vergleichbaren Einbußen zu verzeichnen haben, waren bzw. sind die Honorarvertellungsmaßstäbe auch 1999 bzw. im Jahr 2000 gesetz- und verfassungswidrig!

2. Herstellung von Verteilungsgerechtigkeit

Die grundlegende Bedeutung der Entscheidungen des BSG liegt in der Herausarbeitung des verfassungsrechtlichen Gebots der Verteilungsgerechtigkeit mit der Verpflichtung zur relativ - also im Verhältnis vergleichbarer Arztgruppen - angemessenen Vergütung von Leistungen innerhalb der kassenärztlichen Vereinigungen. Das BSG schiebt einer einseitigen DiskrIminierung bestimmter Arztgruppen - wie Im konkreten Fall der selbst 100 Jahre nach dem Erscheinen von Freuds Traumdeutung noch um ihre Existenzberechtigung innerhalb der Ärzteschaft kämpfenden Psychotherapeuten - einen Riegel vor. Der erzielbare Praxisüberschuss vergleichbarer Arztgruppen darf nicht wesentlich voneinander abweichen.

Das bisher in zahlreichen Kassenärztlichen Vereinigungen praktizierte Mehrheitsprinzip ohne Minderheitenschutz zwecks Selbstbedienung auf Kosten anderer kann kein Maßstab mehr für zukünftiges Handeln sein. Wenn Vergütungen abgesenkt werden, müssen die Mehrheiten in den Vertreterversammlungen zur Vermeidung einer Verfassungswidrigkeit ihrer Beschlüsse stets darauf achten, ob nicht bestimmte Arztgruppen unverhältnismäßig benachteiligt werden. Mit der überzeugenden Herausstellung des Gebots der Verteilungsgerechtigkeit hat das BSG den für die kassenärztliche Versorgung Verantwortlichen letztlich ins Stammbuch geschrieben, dass das Sankt-Florians-Prinzip im Vergütungssystem ausgedient hat und in der Zukunft ein größeres Maß an Gerechtigkeit und Solidarität maßgeblich sein muss.


[1] BSG Urt. v. 2O.01.1999 (BSGE 83, 205 ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29) u. v. 25.08.1999, * B 6 KA 14/98 R.
Der Verf. war Prozessbevollmächtigter der Kläger in den beiden Grundsatzentscheidungen.

[2] Vgl. dazu ausf. Kleine-Cosack, in: Staatsabbau durch Selbstverwaltungsaufbau, Festschrift für Hagen Gülzow, 1999, S.255 ff.

[3] Vgl. nur BSG, Urt. v. 12.10.1994, 6 RKA 5/94; Urt. v. 07.02.1996, SozR 3-5533 BMÄ Nr.763 Nr.1.

[4] BVerfGE 17,337,354.

[5] BVerfGE 13,46,53; 84,133,158; BSG Urt. v. 21.10.1998, u.a. B 6 KA 71/97 R.

[6] Die KÄV sei jedoch berechtigt, einen festen Punktwert generell für die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach den Nrn. 871 ff. EBM-Ä vorzusehen, weil sich diese Leistungen deutlich von anderen ärztlichen Leistungen unterscheiden würden. Ob diese Berechtigung in Zukunft in eine entsprechende Verpflichtung umschlage, hänge u. a. davon ab, wie sich die Leistungserbringung im Rahmen der großen Psychotherapie entwickle. Wenn sich erweisen sollte, dass die entsprechenden psychotherapeutischen Leistungen in großem Umfang oder sogar überwiegend von solchen Ärzten erbracht werden, die zwar nicht 90 % ihres Umsatzes mit Leistungen aus Abschnitt G IV-EBM-Ä erzielen, die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen Leistungen aber auch nicht nur nebenbei und in quantitativer Hinsicht in ganz untergeordnetem Umfang erbringen, könne es geboten sein, einen festen Punktwert für die psychotherapeutischen Leistungen auch zugunsten dieser Ärzte zu garantieren. Für das Bestehen einer entsprechenden Situation würden dem Senat derzeit jedoch keine Anhaltspunkte vorliegen.

[7] Entscheidend sei, dass aus den früheren Urteilen nicht abgeleitet worden könne, nur ein überwiegend bzw. ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt, dessen Praxis maximal ausgelastet sei und in vollem Umfang betriebswirtschaftlich optimal geführt werde, habe Anspruch auf eine Punktwertstützung für seine zeitabhängigen Leistungen. Diese Gesichtspunkte spielten zwar eine entscheidende Rolle bei der Ermittlung des erzielbaren Umsatzes sowie des sich daraus ergebenden Ertrages aus vertragsärztlicher Tätigkeit. Sie seien damit im Rahmen der Prüfungen einer gleichheitswidrigen Benachteiligung der Psychotherapeuten durch die Honorarverteilung generell von Bedeutung. Würden diese Berechnungen ergeben, dass insoweit derzeit ein Punktwert von 10 Pfennig erforderlich sei, sei der Anspruch des einzelnen Arztes auf Honorierung seiner Leistungen mit diesem Punktwert jedoch nicht davon abhängig, dass er konkret 36 50-minütige Einzelleistungen pro Woche erbringe und "nur" 40,2 % Praxiskosten habe. Die praxisindividuellen Verhältnisse seien weder Maßstab für die Ermittlung einer Stützungsverpflichtung der KÄV noch würden sie einen Stützungsanspruch ausschließen, wenn ein solcher nach den oben dargelegten generellen Maßstäben begründet sei. Soweit sich aus dem Senatsurteil vom 20.01.1999 etwas anderes ergebe, halte der Senat daran nicht fest.

[8] Vielfach haben die KÄVen auch ausdrückliche Erklärungen abgegeben, das Ergebnis von Musterprozessen abzuwarten.

[9] Vgl. auch BSG Urt. v. 18.03.1999, B 6 KA 69/97.

[10] Nach dem BSG obliegt die Verpflichtung zur Stützung seitens der KÄVen unter den weiteren Voraussetzungen, solange und soweit der Anteil der Gesamtvergütungen, der für die Honorierung der Leistungen der betroffenen Psychotherapeuten zur Verfügung steht, durch den HVM der einzelnen KÄV bestimmt wird und das Ausgabevolumen nicht unmittelbar durch das Gesetz festgelegt ist.

[11] Das BSG formuliert, dass das Gleichbehandlungsgebot nicht die Aufrechterhaltung eines Vergütungsniveaus für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte gebiete, das möglicherweise höher liege als das anderer Arztgruppen; damit sagt es aber zugleich, dass es eben auch nicht unterhalb des Vergütungsniveaus anderer Arztgruppen wie der Allgemeinärzte liegen darf. Wenn das der Fall ist, liegt eine Gesetz- und Verfassungswidrigkeit vor. Das BSG führt aus (S.13 d.U.) "Es stellt keine Handhabe dafür dar, überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte von dem Risiko eines sinkenden Ertrags aus vertragsärztlicher Tätigkeit völlig freizustellen, der sich als Folge eines Anstiegs der Menge der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen in Verbindung mit einem dahinter zurückbleibenden Anstieg der Gesamtvergütungen ergibt. Unter den gegebenen Bedingungen einer deutlichen Diskrepanz zwischen den durchschnittlichen Erlösen einerseits aus vertragsärztlicher Tätigkeit insgesamt und andererseits aus der vertragsärztlichen Tätigkeit der Psychotherapeuten besteht eine prinzipielle Verpflichtung der KÄV zur Stützung der Punktwerte für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen für die ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutischen Ärzte auf 10 Pfennig unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung gleichwertiger vertragsärztlicher Tätigkeiten. Ein bestimmtes in DM-Beträgen auszudrückendes Niveau der Honorierung bei - unterstellt - generell rückläufigen Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit für die Zukunft ist damit nicht garantiert. Das gilt auch für den Fall, dass die Umsätze einzelner Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einem KAV-Bereich signifikant hinter den hier zugrunde gelegten bundesweiten Durchschnittswerten zurückbleiben. In einer derartigen Situation reicht möglicherweise auch ein geringerer Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der Arztgruppe der Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung auszuschließen."

 

*  Dokumentation: Der Volltext des BSG-Urteils vom 25.08.1999 (B 6 KA14/98 R)
*  MEDI-Report Nr. 7 vom 24.09.1999 illustriert einen weiteren Honorarskandal der KÄV NW

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  www.medi-report.de/medizinrecht/urteile/2000/B6KA14-98R_20000106_m-kleine-cosack.htm.

© 2000 Redaktion MEDI-Report. Mitteilung von RA Dr. jur. Michael Kleine-Cosack, Freiburg, 06.01.2000.